乳がんに対する手術の縮小化について (その1)
SL外科・乳腺クリニック院長 伊藤由加志
乳がんに対する手術法は、時代とともに変わってきています。1980年頃に主流であったハルステッド手術は全乳房およびその背面にある胸筋（大胸筋および小胸筋）と腋窩リンパ節を一括に切除する侵襲の大きいものでした。この手術を受けられた当時の患者さんにとっては、患側上肢の機能回復が手術後の大きな辛い問題でした。その後に胸筋の切除の有無は患者さんの予後に影響しないことが証明されたため、1990年代には胸筋を切除せずに全乳房および腋窩リンパ節を切除する胸筋温存乳房切除術が一般的な手術になりました。この頃より乳がんの領域に限ってこれを切除して健常な乳房を残す乳房温存手術が年々増えてきて、2003年頃には胸筋温存乳房切除術の数を超え、最近の手術の主流となっています。このように乳がん手術は徐々に縮小化の方向へ進んできました（図1）。
乳がん手術の目的は2つあります。1つは乳房の中のがんを取り去ることで、乳がんのしこりを含む乳房に対して全切除を行うか、部分的な切除に止めるかという問題があります。もう1つの目的は転移の可能性のある腋窩リンパ節の転移状況を確認することで、これらの切除（腋窩リンパ節郭清）を行うか否かという問題があります。今回は1つ目の問題について解説させていただきます。
図1. 乳がんの手術の変遷（日本乳癌学会ホームページより）
１．乳がんの広がり診断と切除範囲について
乳がんはミルクの通る乳管を構成している乳管上皮細胞から発生します。初期には乳管の中でがん細胞が増殖します（乳管内進展病巣）が、そのうちに乳管を突き破ってがん細胞が周辺組織に浸潤しながら増殖を広げます（浸潤病巣）。実際に乳がんの患者さんを診る際には、硬いしこりを形成している浸潤部分が主な病気の範囲とみなしますが、しこりから周辺にヒゲのような乳管内進展病巣を伴っていることも考慮しなければなりません（図2）。浸潤病巣の範囲はマンモグラフィや超音波検査でほぼ確認できますが、乳管内進展病巣の範囲を評価するためには造影MRI検査が有用です（図3）。これらの検査により乳房内に占めるがん病巣の範囲を把握して、乳房を温存できるか、全切除が必要かを考えます。がん病巣を含めた切除範囲が乳房のおよそ1/4以下であり、切除後に形の整った乳房を残せる見込みのある場合には、患者さんの希望があれば乳房温存手術を行います。その際には、病巣の範囲から1～2センチの安全域を置いてがんの取り残しのないように切除を行います（図4）。
図2. 乳管内進展病巣と浸潤病巣
図3. MRI機器（上）と乳がんの造影MRI画像（下）
がんのしこりである浸潤病巣（A）とこれより乳頭方向へつながる乳管内進展病巣（B）が写し出されている。
図4. 乳房温存手術と腋窩リンパ節の中のセンチネルリンパ節
画像検査で評価したがん病巣の範囲から1～2センチの安全域を置いて部分的に乳房を切除する。
乳がんに対する手術の縮小化について （その2）
SL外科・乳腺クリニック院長 伊藤由加志
「乳がんに対する手術の縮小化（その１）」では、乳房の全切除と部分的切除を判断するための広がり診断についてのお話をしました。今回は、腋窩リンパ節郭清を省略することを目的としたセンチネルリンパ節生検について解説させていただきます。
1．センチネルリンパ節生検について（腋窩リンパ節郭清の省略）
乳腺からつながる腋窩リンパ節は、乳がんの細胞がリンパ管を流れて転移が生じる可能性のある領域です（図1）。リンパ節転移の有無とその個数は再発の可能性を予測する重要な因子（予後因子）で、手術後の薬物治療を考える上でも重要な情報となりますし、転移があれば病巣の除去にもなります。以前は切除した腋窩リンパ節一つ一つを顕微鏡検査で観察することで転移の有無を確認していましたが、現実には半数以上の患者さんには転移はなく、そのような患者さんには結果的にしなくて良い手術をしていたことになります。リンパ節郭清による後遺症もあり、手術後の数週間に限って腋窩部にリンパ液が貯留すること、腋窩部の陥没・変形、手術側の上腕の知覚異常や上肢のむくみ（リンパ浮腫）などで悩まされることもあります。
腋窩リンパ節郭清を行う前の早い段階でリンパ節転移の有無を確認できれば、転移の無い患者さんには腋窩リンパ節郭清を省略できることになります。これを可能にした手技が「センチネルリンパ節生検」で、乳がん手術はさらに縮小化の方向へ進みました。センチネルとは「見張り、監視員」という意味です。
様々な臓器から「がん」は発生しますが、がんとリンパ節をつなぐリンパ管が複数ある場合にはどの経路でがん細胞がリンパ節にたどり着くかを推定することは困難です（図2A）。乳房ではリンパ管がほぼ1方向に限定しているので、最初にたどり着くリンパ節は1個または2個程度で、これをセンチネルリンパ節と言います（図2B）。実際にがん細胞がリンパ管を通ってリンパ節に到着して転移が成立するのであれば、最初にたどり着くセンチネルリンパ節にまず転移が存在することになります。逆に言えば、センチネルリンパ節に転移がなければ他のすべての腋窩リンパ節には転移がないことになります。
センチネルリンパ節生検では、2つの目印をセンチネルリンパ節につけて摘出します。手術前に微量の放射線を帯びた薬をがんの近傍に注射すると、薬の一部がリンパ管を経由してセンチネルリンパ節に流れ込みます。手術中に色素をがんの近傍に注射すると、この一部もリンパ管を経由してセンチネルリンパ節に流れ込んでリンパ節に青い色がつきます。ガンマプローブという機器を用いると、センチネルリンパ節に取り込まれた放射線を皮膚の上から音で感知できます。その部位に小さな切開を加えて、色が付いて音のするリンパ節を摘出します。これを顕微鏡検査に提出して、速やかにリンパ節転移の有無を判定します。転移がなければ腋窩リンパ節郭清を省略し、転移があれば他のリンパ節にも転移の存在が疑われますので、リンパ節郭清を行います。
図1. 乳房温存手術と腋窩リンパ節の中のセンチネルリンパ節
画像検査で評価したがん病巣の範囲から1～2センチの安全域を置いて部分的に乳房を切除する。
図2. A：がんとリンパ節をつなぐリンパ管が複数ある場合にはどの経路でがん細胞がリンパ節にたどり着くかを推定できない。B：乳房ではリンパ管がほぼ1方向に限定しているため、最初にたどり着くリンパ節は1、2個で、これをセンチネルリンパ節（SLN）と言う。
2. 現在の乳がん手術法の原則と乳房再建について
乳がんの診断後には手術前に造影MRI検査などによりがんの広がり診断を行い、乳房温存か全切除かを決定します。乳がんの診断の際に触診や画像診断で明らかな腋窩リンパ節転移がみられない場合にはセンチネルリンパ節生検を行い、リンパ節転移の有無を顕微鏡検査で判定します。以上より基本的には2×2＝4種類の手術方法があり（表1）、検査の結果によりいずれかの方法が選択されることになります。最も侵襲の少ない乳房温存手術と腋窩郭清省略の方法であれば、入院期間は3～5日程度で済みます。
これまで全摘のために乳房を失われた患者さんの精神的苦痛は大きなものでしたが、最近になり、過去に乳房全摘を受けられた、またはこれから全摘を受けられる患者さんに対する乳房再建手術の多くが保険適応になりました。方法としては人工物であるシリコンインプラントによる再建や、患者さん自身の身体の一部組織である腹直筋や広背筋などを用いた自家移植による再建があります。患者さんの希望があれば選択できる治療ですが、手術を受けることができるのは乳房再建手術を行う資格のある専門医師の在籍する認定施設に限られています。
以上、乳がん手術法の縮小化への変遷と現在行われている手術の内容について述べました。乳がん治療において手術は一つの手段であり、実際には薬物療法や放射線療法などと組み合わせて行われています。
表1. 乳がんに対する手術法の選択
